Городская поликлиника № 220 > Заявление Онлайн

Заявление Онлайн

Если Вы желаете прикрепиться к нашей поликлинике для получения медицинской помощи по программе Обязательного Медицинского Страхования, заполните, пожалуйста, заявление:

Заявление о выборе медицинской организации

Внимательно заполните форму:


Дата рождения:

Пол: МужскойЖенский
Прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ "ГП № 220 ДЗМ" по адресу г. Москва, ул. Заморёнова, д. 27
Страховой медицинский полис (временное свидетельство)
серия

выдан страховой медицинской организацией
дата выдачи
Домашний адрес:
по постоянной регистрациипо временной регистрациипо месту фактического проживания без регистрации
Место регистрации:
Дата регистрации:
Прикреплен к медицинской организации:
Не прикреплен к медицинской организации
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность):
Серия

выдан Наименование органа, выдавшего документ:
Гражданство:
Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательство Российской Федерацйии.
От оказания неотложной медицинской помощи на дому отказываюсь.
Дата заполнения заявления: